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Comprovante de residência Obrigatório
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Documento de identificação com CPF Obrigatório
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Certidão de Casamento / União Estável Obrigatório
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Carta de tempo de solicitação ou portabilidade Não obrigatório - apenas para casos de portabilidade de planos
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Comprovante de Matrícula Não obrigatório - apenas para casos de contratação do Plano Universitário
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Atenção
Declaro para os devidos fins e efeitos que as informações de saúde relativas a mim e meus dependentes foram espontaneamente feitas, estando ciente que nos termos da Lei nº 9656/98, a emissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das carências e da cobertura parcial temporária, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando na minha responsabilidade no pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, assim como a rescisão contratual.
Você deseja receber a orientação de um médico para finalizar o preenchimento da sua declaração?
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAUDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Por favor, marque a caixa indicando que esta ciente e de acordo aos termos da Carta de Orientação ao Beneficiário.
Informações sobre doenças ou lesões preexistentes conhecidas:
Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Indicar SIM ou NÃO nos campos abaixo. Você tem ou já teve complicações ou eventos relacionados a/ao sistema:
Psoríase, dermatite, eczema, rosácea (doenças de pele)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HIV (Aids)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HPV (papilomagenital / vírus)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de ouvido (infecção, otite, surdez...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de mastoide (mastoidite...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doença septo nasal (desvio de septo, fraturas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperplasia de adenoides (carne esponjosa)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Amigdalites de repetição
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperidrose (suor excessivo na axila, palma da mão e outros pontos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças congênitas e genéticas (quando a pessoa nasce com a doença, podendo ser herança genética ou não. Alguns exemplos: AME, mielomeningocele, fissura labial e palatina, pé torto congênito, retinoblastoma, deformidades ortodônticas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Possui pinos, válvulas, hastes, implantes de qualquer natureza
Tratamento com psiquiatra (depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Apneia do sono (parar de respirar por momentos durante a noite, roncos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hérnia de disco (dor na coluna e pernas)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
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O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
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Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
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* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
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Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
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Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
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Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
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* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
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Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Por favor, marque a caixa indicando que esta ciente e de acordo aos termos da Carta de Orientação ao Beneficiário.
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Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Indicar SIM ou NÃO nos campos abaixo. Você tem ou já teve complicações ou eventos relacionados a/ao sistema:
Psoríase, dermatite, eczema, rosácea (doenças de pele)
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Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doença septo nasal (desvio de septo, fraturas...)
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Doenças congênitas e genéticas (quando a pessoa nasce com a doença, podendo ser herança genética ou não. Alguns exemplos: AME, mielomeningocele, fissura labial e palatina, pé torto congênito, retinoblastoma, deformidades ortodônticas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
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Tratamento com psiquiatra (depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia...)
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O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Por favor, marque a caixa indicando que esta ciente e de acordo aos termos da Carta de Orientação ao Beneficiário.
Informações sobre doenças ou lesões preexistentes conhecidas:
Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
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Psoríase, dermatite, eczema, rosácea (doenças de pele)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
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O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
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Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Por favor, marque a caixa indicando que esta ciente e de acordo aos termos da Carta de Orientação ao Beneficiário.
Informações sobre doenças ou lesões preexistentes conhecidas:
Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Indicar SIM ou NÃO nos campos abaixo. Você tem ou já teve complicações ou eventos relacionados a/ao sistema:
Psoríase, dermatite, eczema, rosácea (doenças de pele)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HIV (Aids)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HPV (papilomagenital / vírus)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de ouvido (infecção, otite, surdez...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de mastoide (mastoidite...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doença septo nasal (desvio de septo, fraturas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperplasia de adenoides (carne esponjosa)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Amigdalites de repetição
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperidrose (suor excessivo na axila, palma da mão e outros pontos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças congênitas e genéticas (quando a pessoa nasce com a doença, podendo ser herança genética ou não. Alguns exemplos: AME, mielomeningocele, fissura labial e palatina, pé torto congênito, retinoblastoma, deformidades ortodônticas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Possui pinos, válvulas, hastes, implantes de qualquer natureza
Tratamento com psiquiatra (depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Apneia do sono (parar de respirar por momentos durante a noite, roncos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hérnia de disco (dor na coluna e pernas)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAUDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
* A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade — AC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que elacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Por favor, marque a caixa indicando que esta ciente e de acordo aos termos da Carta de Orientação ao Beneficiário.
Informações sobre doenças ou lesões preexistentes conhecidas:
Doenças ou lesões preexistentes (DLP) - Aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art11 da lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes nesta resolução.
Cobertura parcial temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto, de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – Como qualquer acréscimo no valor da contrapestação para ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para doença ou lesão preexistentes declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Indicar SIM ou NÃO nos campos abaixo. Você tem ou já teve complicações ou eventos relacionados a/ao sistema:
Psoríase, dermatite, eczema, rosácea (doenças de pele)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HIV (Aids)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
HPV (papilomagenital / vírus)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de ouvido (infecção, otite, surdez...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças de mastoide (mastoidite...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doença septo nasal (desvio de septo, fraturas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperplasia de adenoides (carne esponjosa)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Amigdalites de repetição
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hiperidrose (suor excessivo na axila, palma da mão e outros pontos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Doenças congênitas e genéticas (quando a pessoa nasce com a doença, podendo ser herança genética ou não. Alguns exemplos: AME, mielomeningocele, fissura labial e palatina, pé torto congênito, retinoblastoma, deformidades ortodônticas...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Possui pinos, válvulas, hastes, implantes de qualquer natureza
Tratamento com psiquiatra (depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia...)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Apneia do sono (parar de respirar por momentos durante a noite, roncos)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Hérnia de disco (dor na coluna e pernas)
Não cabe perguntar para crianças de 0 a 14 anos
Data de vigência
Escolha a data de vigência do seu plano. Lembre-se: é a partir desta data que o seu plano estará ativo em nosso sistema. E fique atento às carências do seu plano.
Orientação de Pagamento
Após concluídas todas as etapas de validação (análise de documentação e declaração de saúde) você receberá um e-mail para a assinatura digital do contrato e da declaração de saúde. Ao assinar digitalmente os documentos, seu contrato será efetivado e o plano de saúde entrará em vigência. Simultaneamente, você também receberá um e-mail com orientações sobre o pagamento da 1º parcela, de acordo com forma de pagamento escolhida por você.
Fique atento ao e-mail e telefone que você nos informou. Vamos entrar em contato com você por estes canais.
Importante! O valor da parcela será proporcional ao período compreendido entre a data de início da vigência do contrato ao último dia do mês. Fique atento também ao 2º boleto, o mesmo será gerado a partir do pagamento do 1º e a data de vencimento poderá ser diferente da selecionada abaixo.
Selecione abaixo o dia do mês desejado de vencimento de sua fatura:
Selecione abaixo a forma de pagamento que deseja utilizar:
Documentos Importantes:
Os documentos abaixo possuem todas as informações referentes a sua contratação. Baixe aqui esses documentos.
É a área (região) onde estão localizadas as cidades nas quais você poderá usar seu plano de saúde. Ao contratar um plano, você pode escolher entre três áreas de abrangência:
REGIONAL;
NACIONAL: Com hospitais Mãe de Deus e Moinhos de Vento no RS, e hospitais das redes Especial e Master;
NACIONAL SLIM: Sem hospitais Mãe de Deus e Moinhos de Vento no RS, e hospitais das redes Especial e Master.
A coparticipação é cobrada no ato ou na sua fatura (conforme contratado) e é o valor referente a consulta, exame, procedimento ou internação (no caso dos planos com cobertura de internação).
Na prática, você paga a sua mensalidade e, somente quando precisar utilizar o plano, paga esta taxa.
Em sessões de fisioterapia, a taxa é cobrada a partir da 1ª sessão.
Nas internações clínicas e cirúrgicas (no caso dos planos com cobertura de internação), a cobrança acontece após o 61º dia hospitalizado.